진료비를 경감해주는 건강보험 산정특례 제도

안녕하세요 :-) 도비 쭈야입니다.

여러분들은 중증질환으로 납부하신 진료비를 경감해주는 건강보험 산정특례제도에 대해 얼마나 알고 계신가요?

제 직군이 병원 원무 행정쪽이라 산정특례 제도관련 팜플렛을 보고 여러분께 알려드리고자 합니다.

 

 

 

 

 

건강보험 산정특례 제도란?

진료비 부담이 높은 중증질환(암, 심장·뇌혈관질환, 중증화상, 중증외상, 희귀난치성질환, 결핵, 중증치매)에 대하여 환자가 납부하는 진료비를 경감해 드리는 제도

 

 

산정특례 등록절차

▶ 신규등록

산정특례 등록기준에 의거 확진, 담당의사가 발행한 "간강보험 산정특례 등록신청서"를 해당 병·의원 또는 공단에 신청

※ 산정특례 대상자로 등록된 경우 문자메세지 또는 E-mail 통보

 

▶ 재등록

 - (암) 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암 조직의 제거·소멸을 목적으로 수술, 방사선·호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중이 경우, 종료예정일 1개월 전부터 종료일까지 재등록 신청

- (희귀난치) 특례기간 종료시점에 등록된 희귀난치성질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료중인 경우, 종료예정일 3개월 전부터 종료일까지 신청

 

 

산정특례 적용시기

- 확진(판정)일부터 30일 이내 공단에 신청 → 확진일부터 적용

- 확진(판정)일부터 30일 이후 공단에 신청 → 신청일부터 적용

※ 신청일 : '건강보험 산정특례 등록신청서'가 공단에 제출된 때

 

 

건강보험 산정특례 제도 혜택

산정특례 대상자가 해당 질환으로 입원·외래 진료 시 질환에 따라 환자의 본인부담금을 다음과 같이 부담.

구분	특례기간	본인부담률
암	5년	5%
뇌혈관질환	최대 30일	5%
심장질환	최대 30일 단, 복잡선천성 심기형 및 심장 이식 시 60일)	5%
희귀난치성질환	5년 (상세불명희귀질환1년)	10%
결핵	결핵치료기간	0%
중증화상	1년(6개월 연장)	5%
중증외상	30일	5%
중증치매	- V800 : 5년 - V810 : 5년 (매년 60일 산정특례적용, 연장사유 발생시 최대 60일 연장)	10%

※ 뇌혈관질환, 심장질환, 중증외상은 산정특례를 등록하지 않고 사유 발생 시 즉시 특례 적용

 

 

산정특례 적용제도(해당질환) 확인

▶ 본인일부부담금 산정특례 제도 자세히 알아보기

공단 홈페이지(http://www.nhis.or.kr) 접속

'사이버민원센터 → 건강보험안내 → 보험급여 → 보험급여 →본인일부부담금 산정특례제도' 클릭

 

 

다빈도 질의응답

Q1 ) 산정특례 등록 종료일 이전에 예약검사를 해당 진료로 보고 적용 가능한지?

A1 ) 산정특례 등록기간 중 검사(치료)를 예약하였다 하더라도 실제 검사(치료)가 실시된 날이 산정특례 등록기간에 해당되지 않는 경우에는 산정특례를 적용 받을 수 없음

 

Q2 ) 최초 확진을 받은 요양기관에서 등록신청하지 못하고 전원기관에서 등록된 경우?

A2 ) 최초 확진받은 "건강보험 산정특례 등록 신청서"를 확진일로부터 30일(토요일, 공휴일 포함) 이내에 제출 시 최초 확진일로 소급 적용됨

 

Q3 ) 등록 신청 시 개인정보 제공동의 대리인 범위?

A3 ) 질환자가 미성년 또는 중증 정신질환자 등의 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 공단전산 또는 가족관계서류를 확인 징구 후 등록처리

- 미성년자 :  부모(법정대리인)

- 정신질환자(F20~F29) 또는 질환자가 서명하기 어려운 심신 미약자

   ① 배우자

   ② 성년인 직계존비속 등

 

Q4 ) 암 산정특례가 종료 후 미등록 암환자(V07)로 적용할 수 있는지?

A4 ) - 등록일로부터 5년이 지나면 미등록 암환자로 적용 불가

      - 암으로 확진되었으나 등록신청을 사지 않는 대상자에 한해 적용

      *  재발·전이여부 검사만을 정기적으로 추적검사하는 경우와 암과 관련된 합병증만을 치료중인 경우는 제외

 

Q5 ) 뇌혈관 및 심장질환자가 고시에서 정한 수술을 받고 합병증으로 당해 기관에서 치료가 불가하여 타 병원으로 이송한 경우 적용여부?

A5 ) - 당해병원에서 치료가 불가하여 타 병원으로 이송한 경우 당해병원 입원기간은 산정특레 10%를 적용하되, 이송된 기관에서는 이송

         전 산정특례 적용 이후 잔여기간만 인정

      - 환자의 원에 의하여 타 병원으로 이송한 경우는 20% 적용

 

Q6 ) 뇌경색증으로 입원중인데요 산저윽례 적용가능한가요?

A6 ) 뇌경색증 환자가 증상발생 24시간 이내 병원에 도착하여 입원진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일간 산정특례 적용 가능

 

Q7 ) 희귀난치질환으로 산정특례를 등록한 자가 치매상병으로 산정특레 적용을 받을 수 있는지?

A7 ) 희귀난치질환으로 산정특례 등록한 자는 치매상병으로 산정특례 적용(10%)을 받을 수 없으며, 각각 등록하여야 적용 가능.